MID AIR COLLISION

 

2002 Überlingen udara tabrakan terjadi pada 23:35 UTC pada tanggal 1 Juli 2002 antara Bashkirian Airlines Penerbangan 2937 (a Tupolev Tu-154M penumpang jet yang membawa 57 penumpang - kebanyakan anak-anak - dan dua belas awak) dan DHL Flight 611 (Boeing 757 - jet kargo 23APF diawaki oleh dua pilot) atas kota Überlingen dan Owingen di selatan Jerman. Semua 71 penumpang dua pesawat tewas [5].Pada tanggal 19 Mei 2004, Biro Investigasi Federal Jerman Kecelakaan Pesawat (BFU) diterbitkan tekadnya bahwa kecelakaan itu disebabkan oleh kelemahan dalam sistem kontrol lalu lintas udara Swiss mengawasi penerbangan pada saat kecelakaan itu dan dengan ambiguitas dalam penggunaan TCAS, on-board pesawat tabrakan sistem penghindaran. [BFU 1]Pada tanggal 24 Februari 2004, Peter Nielsen, pengendali lalu lintas udara yang bertugas pada saat kecelakaan itu, ditikam sampai mati oleh Vitaly Kaloyev [6] Kaloyev, arsitek, telah kehilangan istri dan dua anaknya dalam kecelakaan itu.. [7 ] [8]Isi

    1 terlibat Penerbangan
    2 Kecelakaan
    3 Faktor-faktor lain dalam kecelakaan itu
        3.1 Menyimpang pernyataan dalam laporan resmi
    4 Konsekuensi
    5 TCAS dan perintah yang bertentangan
        5.1 Sebelum insiden
        5,2 tidak jelas instruksi untuk awak Bashkirian
        5,3 Teknis solusi
        5.4 Rekomendasi setelah kecelakaan
        5,5 Terkemuka penumpang di penerbangan 2937
        5,6 Pembunuhan Peter Nielsen
    6 Dramatisasi
    7 Artikel Terkait
    8 Referensi
        8.1 resmi laporan
    9 Pranala luar
        9.1 Pada perintah yang bertentangan

 Terlibat PenerbanganBashkirian Airlines Penerbangan 2937 adalah penerbangan charter dari Moskow, Rusia ke Barcelona, ​​Spanyol, membawa enam puluh penumpang dan sembilan awak. Empat puluh lima besar penumpang adalah anak-anak sekolah Bashkortostan dalam perjalanan sekolah yang diselenggarakan oleh komite UNESCO lokal ke daerah Costa Daurada Spanyol [2] [3]. [9] [10] Sebagian besar orang tua dari anak-anak tinggi pejabat di Bashkortostan [11]. Pesawat ini, sebuah Tupolev Tu-154M terdaftar sebagai RA-85816, dikemudikan oleh kru Rusia. Kapten Alexander Mihailovich Bruto (Александр Михайлович Гросс) dan pertama petugas Oleg Pavlovich Grigoriev (Олег Павлович Григорьев) terbang Tupolev. Grigoriev, pilot kepala Bashkirian Airlines, digunakan perjalanan untuk mengevaluasi kinerja Gross. Murat Ahatovich Itkulov (Мурат Ахатович Иткулов), biasanya perwira pertama, tidak secara resmi bertugas melayani karena hal ini. Para kru menghargai pendapat dan bimbingan Itkulov, yang direncanakan akan dipromosikan menjadi kapten. Sergei Kharlov, navigator, dan insinyur penerbangan bergabung dengan tiga pilot. [12]DHL Flight 611, sebuah Boeing 757-23APF kargo pesawat terdaftar sebagai A9C-DHL, itu berasal dari Bahrain dan sedang diterbangkan oleh dua Bahrain berbasis [3] [13] pilot, kapten Inggris Paul Phillips dan Kanada pertama petugas Brant Campioni. [ 10] Pada saat kecelakaan itu, dalam perjalanan dari Bergamo, Italia ke Brussels, Belgia.[Sunting] KecelakaanKedua pesawat ini terbang di tingkat penerbangan 360 (sekitar 36.000 kaki (11.000 m) di atas permukaan laut) pada bertabrakan. Meskipun atas Jerman, wilayah udara itu dikendalikan dari Zürich, Swiss oleh Skyguide kontrol wilayah udara perusahaan swasta Swiss. Para pengendali lalu lintas udara hanya menangani wilayah udara, Peter Nielsen, bekerja dua workstation pada saat yang sama. Dia tidak menyadari masalah dalam waktu dan dengan demikian gagal untuk menjaga pesawat pada jarak yang aman dari satu sama lain. Hanya kurang dari satu menit sebelum kecelakaan itu dia menyadari bahaya dan menghubungi Flight 2937, memerintahkan pilot untuk turun dengan seribu kaki untuk menghindari tabrakan dengan persimpangan lalu lintas (Penerbangan 611). Detik setelah awak Rusia dimulai keturunan, namun lalu lintas tabrakan mereka menghindari sistem (TCAS) memerintahkan mereka untuk mendaki, sementara pada waktu yang sama TCAS pada Flight 611 menginstruksikan pilot pesawat yang turun. Apakah pesawat kedua diikuti instruksi tersebut otomatis, ada kemungkinan bahwa tabrakan tidak akan terjadi. [BFU 1]Pilot penerbangan 611 pada jet Boeing awalnya mengikuti instruksi TCAS dan memulai keturunan, tapi tidak bisa segera menginformasikan controller karena fakta bahwa ia berhadapan dengan Flight 2937. Sekitar delapan detik sebelum tabrakan, tingkat keturunan Flight 611 adalah sekitar 2.400 kaki per menit (12 m / s), bukan sebagai cepat sebagai ft 2.500 sampai 3.000 / menit (13 sampai 15 m / s) kisaran disarankan oleh TCAS. Pilot Rusia pada Tupolev mengabaikan instruksi TCAS untuk mendaki dan malah mulai menurun, seperti yang diperintahkan oleh controller, sehingga kedua pesawat kini turun. [BFU 1]Tidak menyadari TCAS yang dikeluarkan alert, Nielsen mengulangi instruksi untuk Flight 2937 untuk turun, memberikan informasi Tupolev kru yang salah mengenai posisi pesawat DHL. Pekerjaan pemeliharaan sedang dilakukan pada sistem radar utama, yang berarti bahwa pengendali dipaksa untuk menggunakan sistem lebih lambat. [BFU 1]Pesawat bertabrakan di hampir sudut kanan pada ketinggian 34.890 kaki (10.630 m), dengan stabilizer vertikal Boeing mengiris sepenuhnya melalui pesawat Flight 2937 itu tepat di depan sayap Tupolev itu. The Tupolev meledak dan pecah menjadi beberapa bagian, hamburan reruntuhan di wilayah yang luas. Bagian hidung pesawat jatuh secara vertikal, sedangkan bagian ekor dengan mesin melanjutkan, terhenti, dan jatuh. Sebagai bagian hidung dari Tupolev jatuh dengan kecepatan seperti itu, awak dek penerbangan segera hilang kesadaran. Boeing cacat, sekarang dengan 80% dari stabilizer vertikal hilang, berjuang selama tujuh kilometer lebih lanjut (empat mil) sebelum menabrak sebuah daerah berhutan dekat desa Taisersdorf pada sudut 70 derajat ke bawah. Setiap mesin akhirnya beberapa ratus meter dari reruntuhan utama, dan bagian ekor robek dari badan pesawat oleh pohon sebelum dampak. Semua 69 orang di Tupolev, dan dua di papan Boeing, meninggal. [BFU 1][Sunting] Faktor-faktor lain dalam kecelakaan ituHanya satu pengendali lalu lintas udara, Peter Nielsen dari ACC Zurich, yang mengendalikan wilayah udara di mana pesawat itu transisi. Kontroler lainnya yang bertugas sedang beristirahat di kamar lain malam ini. Ini terhadap peraturan, tetapi telah menjadi praktek umum selama bertahun-tahun dan dikenal dan ditoleransi oleh manajemen. Karena pekerjaan pemeliharaan, Nielsen memiliki kontroler siaga dan manajer sistem on call. Nielsen adalah tidak mengetahui hal ini atau dia memilih untuk tidak menggunakan salah satu dari dua pengendali lalu lintas udara tambahan yang tersedia baginya [BFU 2]. Ketika Nielsen menyadari bahwa situasi sudah halus meningkat di luar rentang nya terkendali, sudah terlambat untuk memanggil bantuan .Pada menit sebelum kecelakaan, Nielsen diduduki dengan Airbus pada Lloyd Aero tertunda penerbangan 1135 mendekati Friedrichshafen Airport [BFU 3] Menangani dua workstation sekaligus, Nielsen berjuang dengan sistem telepon rusak bahwa ia mencoba untuk menggunakan untuk memanggil. Friedrichshafen bandara mengumumkan Aero mendekati Lloyd. Saluran telepon utama di Skyguide turun karena pekerjaan pemeliharaan, dan garis cadangan itu cacat. Hal ini disebabkan Nielsen untuk menghabiskan waktu lebih dari yang diantisipasi mengkoordinasikan kedatangan Airbus larut Friedrichshafen, dan melewatkan beberapa panggilan dari pesawat. Saluran telepon yang rusak juga dicegah pengendali lalu lintas udara yang berdekatan di Karlsruhe dari menelepon di peringatan. Karena gangguan ini ia tidak melihat bahaya sampai sekitar satu menit sebelum benturan. Apakah dia menyadari situasi berbahaya sebelumnya, ia bisa terus pesawat pada jarak yang aman dari satu sama lain. Mereka akan telah dipisahkan dan tabrakan mereka menghindari sistem tidak akan mengeluarkan instruksi.Selain itu, setelah Nielsen menginstruksikan awak Rusia untuk turun, dia kembali ke situasi dengan Airbus menuju Friedrichshafen, dan tidak mendengar pesawat laporan TCAS DHL keturunan nya.Faktor lain adalah bahwa tanah berbasis tabrakan sistem peringatan optik, yang akan melaporkan ke controller untuk tabrakan dekat awal, telah dimatikan untuk pemeliharaan; Nielsen tidak menyadari ini. Masih merupakan STCA aural peringatan sistem, yang merilis sebuah peringatan yang ditujukan kepada RE workstation SUED di 21:35:00 (32 detik sebelum tabrakan); peringatan ini tidak terdengar oleh siapa pun yang hadir pada waktu itu, meskipun tidak ada kesalahan dalam sistem ini dapat ditemukan dalam audit teknis berikutnya, apakah ini peringatan terdengar dihidupkan atau tidak, tidak login secara teknis. Bahkan jika Nielsen telah mendengar peringatan ini, ia mungkin telah salah menafsirkan sampai update radar berikutnya 12 detik kemudian menjadi terlihat atau sampai pemberitahuan keturunan TCAS oleh kru DHL datang; pada waktu itu menemukan perintah resolusi berguna oleh pengontrol lalu lintas udara sulit untuk tidak mungkin. [BFU 4][Sunting] Penyimpangan pernyataan dalam laporan resmiSemua negara yang terlibat bisa menambahkan tambahan "menyimpang" pernyataan laporan resmi. Kerajaan Bahrain, Swiss dan Federasi Rusia melakukan submit posisi yang diterbitkan dengan laporan resmi. Amerika Serikat tidak menyerahkan posisi menyimpang. Komentar yang diterbitkan sebagai lampiran laporan itu tetapi tidak dikomentari oleh penyidik ​​federal Jerman. [14]Pernyataan Kerajaan Bahrain, negara asal pesawat DHL, sebagian besar setuju dengan temuan laporan. Ia mengatakan bahwa laporan tersebut seharusnya menempatkan kurang penekanan pada tindakan individu dan menekankan masalah dengan organisasi dan manajemen yang lebih. Pernyataan Bahrain juga menyebutkan kurangnya manajemen sumber daya kru di kokpit Tupolev sebagai faktor dalam kecelakaan itu [14].Federasi Rusia menyatakan bahwa para pilot Rusia tidak dapat mematuhi TCAS penasehat untuk mendaki; penasehat diberikan ketika mereka sudah berada di 35500 kaki sementara controller salah menyatakan ada lalu lintas yang saling bertentangan di atas mereka di 36000 kaki. Juga, controller memberikan posisi yang salah dari pesawat DHL (02:00 bukan 10 jam sebenarnya). Rusia menegaskan bahwa awak DHL memiliki "kemungkinan nyata" untuk menghindari tabrakan karena mereka dapat mendengar percakapan antara awak Rusia dan controller [14].Swiss mencatat bahwa Tupolev sekitar 33 meter di bawah level penerbangan diperintahkan oleh controller Swiss, dan masih turun di 1900 kaki per menit. Swiss mengatakan bahwa ini juga merupakan penyebab kecelakaan. Posisi Swiss juga menyatakan bahwa meskipun informasi palsu yang diberikan (posisi dan fraseologi) oleh pengontrol Swiss yang advisories TCAS akan berguna jika langsung taat. [14]Perubahan bantalan magnet dari pesawat Rusia dengan kumulatif 20 derajat (254-274) selama konflik mendatang tidak dinilai dalam laporan resmi.[Sunting] KonsekuensiSkyguide peringatan kecelakaan penerbangan dan pembunuhan Peter Nielsen.Nielsen diperlukan perhatian medis karena stres traumatik yang disebabkan oleh kecelakaan [15]. Pada Skyguide, mantan koleganya mempertahankan vas dengan mawar putih lebih workstation mantan Nielsen. [16] Skyguide, setelah awalnya telah menyalahkan pilot Rusia untuk kecelakaan itu, diterima pangsa tanggung jawab dan meminta keluarga korban untuk pengampunan [17] Pada tanggal 19 Mei 2004., para peneliti menemukan bahwa ketidakmampuan resmi manajerial dan kegagalan sistem adalah penyebab utama kecelakaan itu, sehingga Nielsen adalah pasti bukan satu-satunya disalahkan untuk bencana. Seperti dijelaskan di atas, serangkaian peristiwa kebetulan yang Kaloyev dan Nielsen tidak menyadari diendapkan kecelakaan. [Rujukan?]Pada tanggal 27 Juli 2006, sebuah pengadilan di Konstanz memutuskan bahwa Republik Federal Jerman harus membayar ganti rugi kepada Bashkirian Airlines. Pengadilan menemukan bahwa itu adalah ilegal bagi negara untuk memungkinkan perusahaan swasta asing untuk menyediakan kontrol lalu lintas udara di wilayah udara Jerman. Pemerintah mengajukan banding keputusan itu, dan keputusan akhir masih tertunda pada 2008. [18]Dalam kasus lain di sidang pengadilan di Konstanz, asuransi kewajiban Skyguide yang menuntut Bashkirian Airlines selama 2,5 juta euro pada kerusakan. Kasus ini dibuka pada bulan Maret 2008; pertanyaan-pertanyaan hukum diharapkan akan sulit, karena maskapai ini telah mengajukan kebangkrutan di bawah hukum Rusia [18].Sebuah investigasi kriminal dari Skyguide mulai pada Mei 2004. Pada tanggal 7 Agustus 2006, seorang jaksa Swiss mengajukan tuduhan pembunuhan terhadap delapan karyawan Skyguide. Jaksa Winterthur menyerukan hukuman penjara 6 sampai 15 bulan, menyatakan "pembunuhan oleh kelalaian" [19]. Putusan itu diumumkan pada September 2007. Tiga dari empat manajer bersalah diberi hukuman penjara yang ditangguhkan dan keempat itu diperintahkan untuk membayar denda. Empat karyawan perusahaan Skyguide yang bebas dari segala kesalahan. [20][Sunting] TCAS dan perintah yang bertentanganKecelakaan itu menimbulkan pertanyaan tentang bagaimana pilot harus bereaksi ketika mereka menerima perintah yang bertentangan dari TCAS dan dari kontrol lalu lintas udara (ATC). Para TCAS diprogram untuk menganggap bahwa kedua kru segera akan mengikuti petunjuk sistem. Manual operasi jelas menyatakan bahwa TCAS harus selalu didahulukan dari pada perintah ATC: Jika instruksi untuk manuver diterima secara bersamaan dari sebuah RA (resolusi penasehat, perintah yang dikeluarkan oleh TCA) dan dari ATC, saran yang diberikan oleh RA harus diikuti [BFU 1].Hal ini tidak diminta untuk memberitahu ATC sebelum menanggapi sebuah RA. Manuver ini tidak memerlukan izin ATC sejak TCAS memperhitungkan posisi dari semua pesawat lain dengan transponder di daerah sekitarnya. [Rujukan?][Sunting] Sebelum insidenSekitar setahun sebelum tabrakan Bashkirian-DHL sudah terjadi insiden lain yang melibatkan TCAS kebingungan bertentangan dan perintah ATC. Selama insiden 2001 Airlines Jepang udara, dua pesawat Jepang hampir saling bertabrakan di langit Jepang. Kedua pesawat telah menerima perintah yang bertentangan dari TCAS dan ATC; satu pilot mengikuti instruksi TCAS sementara yang lain tidak. Bencana hanya dihindari karena salah seorang pilot membuat manuver mengelak berdasarkan keputusan visual. Pesawat merindukan satu sama lain dengan kurang dari 100 meter (330 kaki), dan manuver mendadak yang diperlukan untuk mencegah bencana tersisa sekitar 100 penghuni terluka pada satu pesawat, beberapa serius. Akibatnya Jepang menyerukan tindakan untuk mencegah insiden serupa. Namun, Organisasi Penerbangan Sipil Internasional (ICAO) tidak mengambil tindakan sampai setelah kecelakaan atas Jerman. [21] Selain empat dekat misses di Eropa terjadi sebelum bencana Jerman, karena satu set pilot dipatuhi pengendali lalu lintas udara, sementara yang lain dipatuhi TCAS. ICAO memutuskan untuk memenuhi permintaan Jepang 18 bulan setelah insiden Airlines Jepang. [12][Sunting] Tidak Jelas instruksi untuk awak BashkirianPilot Bashkirian yang menggunakan Tu-154 Penerbangan Petunjuk Pelaksanaan, yang berisi bagian yang menekankan peran ATC dan menggambarkan TCAS sebagai bantuan tambahan: [BFU 5]"Untuk menghindari tabrakan dalam penerbangan adalah kontrol visual dari situasi di wilayah udara oleh kru dan pelaksanaan yang benar dari semua instruksi yang dikeluarkan oleh Air Traffic Controller dipandang sebagai alat yang paling penting. TCAS adalah instrumen tambahan yang memastikan penentuan tepat waktu lalu lintas, klasifikasi risiko dan, jika perlu, merencanakan sebuah saran untuk menghindari manuver vertikal. "-TU154M Flight Operasi ManualManual penerbangan yang sama, pada halaman yang berbeda, juga mengandung pasal yang secara tegas melarang manuver bertentangan dengan TCAS dalam kondisi apapun. Namun demikian, penyelidikan resmi menemukan bahwa pilot tampaknya tidak menyadari bahwa RA TCAS harus didahulukan. [BFU 6][Sunting] Teknis solusiSebelum kecelakaan ini proposal perubahan (CP 112) [22] untuk sistem TCAS II telah diterbitkan. Proposal ini akan menciptakan sebuah "pembalikan" dari peringatan asli - meminta pesawat DHL untuk mendaki dan kru Tupolev turun. Menurut sebuah analisis oleh Eurocontrol ini akan menghindari tabrakan jika kru DHL telah mengikuti petunjuk baru dan Tupolev telah terus turun. [BFU 7]Selain itu, sebuah downlink otomatis untuk TCAS - yang akan melaporkan ke pengawas lalu lintas udara - tidak pernah digunakan di seluruh dunia pada saat kecelakaan itu [BFU 8].[Sunting] Rekomendasi setelah kecelakaanLaporan penyelidikan berisi sejumlah rekomendasi mengenai TCAS, menyerukan untuk upgrade dan pelatihan yang lebih baik dan instruksi lebih jelas bagi para pilot. [BFU 1][Sunting] Terkemuka penumpang di penerbangan 2937Empat belas tahun Kirill Degtyarev menciptakan lukisan dari usia 4 sampai mati dan telah mengadakan dua pameran publik. Setelah kematiannya, Ufa host satu pameran dan pameran Überlingen host lain. [12] keluarga masa depan wakil Ossetia Utara perumahan menteri Vitaly Kaloyev semua meninggal. Kaloyev kemudian akan pergi untuk membunuh Nielsen.[Sunting] Pembunuhan Peter NielsenArtikel utama: Vitaly KaloyevSedih karena kehilangan keluarganya, Vitaly Kaloyev diadakan Peter Nielsen jawab atas kematian mereka. Dia menikam Nielsen sampai mati di rumah Kloten nya, dekat Zürich pada tanggal 24 Februari 2004. [16] [23] Polisi menangkap Kaloyev di sebuah motel lokal tidak lama setelah pembunuhan itu, dan ia kemudian dihukum karena kejahatan pada tahun 2005. Ia dibebaskan pada 8 November 2007 karena kondisi mentalnya itu kurang dipertimbangkan dalam kalimat awal. Setelah dibebaskan, Kaloyev itu infamously dijuluki sebagai "pahlawan" di Ossetia Utara. Pada Januari 2008, ia diangkat konstruksi wakil menteri Ossetia Utara. [24][Sunting] DramatisasiThe Discovery Channel Kanada dokumenter seri Mayday ditampilkan kecelakaan ini dalam episode berjudul Crossroads Mematikan, yang dirilis pada tahun 2004. [25]National Geographic Saluran Detik seri dokumenter Dari Bencana fitur ini tabrakan di udara dalam episode berjudul Tabrakan di 35.000 kaki di rilis 26 September 2011.

"Flug di die Nacht - Das Unglück von Überlingen" (2009), ("Penerbangan sampai malam - kecelakaan di Überlingen") yang diproduksi oleh Jerman dan Swiss stasiun TV SWR dan SF, adalah sebuah film berdasarkan kecelakaan itu dan selanjutnya membunuh pengendali lalu lintas udara [26].